Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,                                                                                                                                                                          , (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) «          »                              20          г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:             (дата рождения гражданина либо законного представителя)                                                                                                                                                                                                                                           , (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу:                                                                                                                                                                                                                           , (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении                                                                                                                                                           , (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) «          »                              20          г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:             (дата рождения пациента при подписании законным представителем)                                                                                                                                                                                                                                             , (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) контактный номер телефона:                                                                                                                                                              , (гражданина или законного представителя)   даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико- санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Обществе с ограниченной ответственностью «ДЕЛЬФИН». Медицинским работником, должность и Ф.И.О. которого указаны ниже, в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:                                                                                                                                                                                                                                           , (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)                                                                                                                                                                                                                                           , (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) Подпись с расшифровкой пациента (представителя):                                (                                                            ) Должность медицинского работника:                                                                                 Ф.И.О. медицинского работника:                                                               Подпись: Дата: «                     »                                  20    г.