ул. Озерная, 45

ПН-ПТ 9:00-20:00, СБ 9:00-15:00
ВС - выходной

ул. Корабельная, 1

ПН-ПТ 9:00-20:00, СБ 9:00-15:00
ВС - выходной
+7 (4012) 61-57-50
Перезвоните мне
Whatsapp
Обратная связь
  • Позвоните мне
  • Записаться на прием
  • Оставить отзыв
Whatsapp +7 (4012) 61-57-50

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,                                                                                                                                                                          ,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

  «          »                              20          г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:            

  (дата рождения гражданина либо законного представителя)

                                                                                                                                                                                                                                            ,

  (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

  проживающий по адресу:

                                                                                                                                                                                                                          ,

  (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

  в отношении                                                                                                                                                           ,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

  «          »                              20          г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:            

  (дата рождения пациента при подписании законным представителем)

                                                                                                                                                                                                                                            ,

  (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

  контактный номер телефона:                                                                                                                                                              ,

  (гражданина или законного представителя)

 

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико- санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Обществе с ограниченной ответственностью «Альтаир».

Медицинским работником, должность и Ф.И.О. которого указаны ниже, в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

                                                                                                                                                                                                                                          ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

                                                                                                                                                                                                                                           ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

Подпись с расшифровкой пациента (представителя):                                (                                                            )

  Должность медицинского работника:                                                                                    

  Ф.И.О. медицинского работника:                                                              

   Подпись:                                                                                                                        

  Дата: «                     »                                  20    г.