Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя)
« » 20 г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:
,
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу:
,
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем)
« » 20 г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
,
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
контактный номер телефона: ,
(гражданина или законного представителя)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в Обществе с ограниченной ответственностью «ДЕЛЬФИН» отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н:
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
Медицинским работником, должность и Ф.И.О. которого указаны ниже, в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния):
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
Подпись с расшифровкой пациента (представителя): ( ) Должность медицинского работника:
Ф.И.О. медицинского работника: Подпись:
Дата: « » 20 г.
