ул. Озерная, 45

ПН-ПТ 9:00-20:00, СБ 9:00-15:00
ВС - выходной

ул. Корабельная, 1

ПН-ПТ 9:00-20:00, СБ 9:00-15:00
ВС - выходной
+7 (4012) 61-57-50
Перезвоните мне
Whatsapp
Обратная связь
  • Позвоните мне
  • Записаться на прием
  • Оставить отзыв
Whatsapp +7 (4012) 61-57-50

Отказ от медицинского вмешательства

Я,                                                                                                                                                                           ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя)

«          »                              20          г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:            

                                                                                                                                                                                                                                            ,

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу:

                                                                                                                                                                                                                        ,

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении                                                                                                                                                           ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем)

«          »                              20          г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:            

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

                                                                                                                                                                                                                                          ,

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

контактный номер телефона:                                                                                                                                                              ,

(гражданина или законного представителя)

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в Обществе с ограниченной ответственностью «Альтаир» отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н:

                                                                                                                                                                           

(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

                                                                                                                                                                           

(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

                                                                                                                                                                           

(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

                                                                                                                                                                           

(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

Медицинским работником, должность и Ф.И.О. которого указаны ниже, в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния):

                                                                                                                                                                           

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)

                                                                                                                                                                           

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)

Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.

Подпись с расшифровкой пациента (представителя):                        (                                             ) Должность медицинского работника:                                                                                    

Ф.И.О. медицинского работника:                                                                    Подпись:                                                                                                                        

Дата: «                     »                                  20   г.